<양식 1>

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일				성별		전문분야
자 택	주 소	(우편번호: )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호: )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위					전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위					주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가∙관리기관					비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2021년     월    일

작성자 :                 (인)

경기도지사 귀하

<양식 2>

제안서 평가위원(후보자) 보안 각서

본인은  2021년   월  일 “경기도 물정보시스템 운영 사업”의 평가위원으로서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 “경기도 물정보시스템 운영 사업”의 평가를 할 때에 모든 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

2. 본인은 제안서 평가를 하면서 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기 시켰을 경우에는 보안 관계 법령에 따른 처벌을 받음은 물론 어떠한 제재 조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

3. 본인은 평가과정 중 공정성ㆍ성실성ㆍ청렴성ㆍ객관성을 위반할 경우 관계법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 ① 본인 또는 소속단체가 평가일 기준 최근 3년 이내 평가대상 업체로부터 해당 평가대상 사업과 관련된 용역, 자문, 연구 등을 의뢰받아 이를 수행한 경우, ② 해당 평가대상 사업의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우(대리관계 포함), ③ 평가일 기준 최근 3년 이내 해당 평가대상 업체에 재직한 경력이 있는 경우, ④ 그 밖에 공정한 심사를 수행할 수 없다고 판단될 경우에 해당되지 않음을 확인합니다.

2021년    월   일

소 속 :
직 위 :
성 명 :	(서명 또는 인)

경기도지사 귀하

<양식 3>

평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은 「2022년 경기도 물정보시스템 운영」 제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2021년 월 일 동의인 : (인) 경기도지사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 경기도는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황, 계좌번호 등 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 평가위원 명부 작성 【 사용 및 보유기간 】 ○ 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공하지 않으며, 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파괴 합니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? ■ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? ■ 예 □ 아니오