서식 제1호		사업신청서 ※ 파란색 글자는 작성 후 모두 삭제 요망

2022년 지역 블록체인 기술혁신지원센터 구축 융합기술 개발지원 사업신청서
신청기업	기 업 명					사업자등록번호
	설립연월일					대표자명
	휴대전화					E - mail
	기업업종분류					업종코드(KSIC)
	사 업 장 소 재 지
	개발분야			□ 금융 □ 디지털콘텐츠 □ 기타( )
신청기업 실 무 책 임 자	성 명					소속(부서)
	직 위					전 화
	휴대전화					E - mail
과제 수혜실적 (지원사업)	2019년				2020년					2021년
	R&D		건		R&D		건			R&D			건
	비R&D		건		비R&D		건			비R&D			건
최근 3년 성과실적	구분	매출액(천원)			수출액(천원)/국가				종사자수(명)			신규고용인원(명)
	2019
	2020
	2021
사업비	지 원 금				기업부담금							합 계
					현금			현물
	원				원			원				원
사업기간	2022. 8. ∼ 2022. 12.
위와 같이『2022년 지역 블록체인 기술혁신지원센터 구축 융합기술 개발지원 사업』신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신청기업명 : 실무책임자 : (인) 대 표 자 : (인) (재)부산테크노파크원장 귀하

서식 제2호		사업계획서

2022년 지역 블록체인 기술혁신지원센터 구축

융합기술 개발지원 사업계획서

[사업계획서 작성방법 – 작성 완료 후 삭제]

※ 개조식 서술 권장(기호 또는 번호를 붙여가며 짧게 끊어서 서술하는 방식)

※ 표, 도표, 개념도, 그림, 사진 등 적극 활용

※ 전문용어 주석 처리, 약어는 Full name 표기

※ 30p 이내 작성

Ⅰ. 사업개요

1. 제안배경

ㅇ

-

ㅇ

-

2. 지원필요성

ㅇ

-

ㅇ

-

Ⅱ. 국내·외 동향

1. 국내·외 시장동향

ㅇ

-

ㅇ

-

2. 국내·외 기술동향

ㅇ

-

ㅇ

-

Ⅲ. 사업내용

1.

ㅇ

-

ㅇ

-

작성 요령	※ 작성 완료 후 요령은 삭제할 것
ㅇ 비즈니스 모델, 제품‧서비스 구현정도, 제작 소요기간 및 방법(자체, 외주) 등 상세하게 기재 ㅇ 지역 특화산업과 블록체인 기술을 융합하여 블록체인 서비스 개발 및 제작 방법에 대한 계획을 정확히 기재 ㅇ 기술 융합 후 블록체인 서비스의 사업화 가능성 및 지속 가능성 ㅇ 독창성 및 경쟁력 확보 전략 - 목표시장(국내지역, 해외), 주 소비자층 및 경쟁자의 특성을 서술하고 본 아이템의 독창성 및 경쟁력 확보방안 기술 ㅇ 사업종료 후 지속적인 기술·아이템의 고도화 및 활성화를 위한 방안 기재 - 기술고도화, 홍보계획 및 대외제휴 등 상세하게 기재 ㅇ 추가 사업내용 자유롭게 기재

Ⅳ. 사업목표

1. 사업 세부목표

ㅇ

-

작성 요령

※ 작성 완료 후 요령은 삭제할 것

※ 아래 4개의 목표는 필수 달성해야 하는 목표치이므로 관련내용 꼭 기재할 것

구분	목표명	목표치	측정방법	비고
1	신규인력채용	1명 이상	4대보험 가입자명부	필수
2	매출증가율	10% 이상	재무제표 또는 부가가치세 과제표준 증명원
3	제품·서비스 상용화 및 고도화 (구축중인 플랫폼 사용 필수)	1건 이상	실증 제품 및 서비스
4	기술 컨설팅 지원사업 참가	1건	결과보고서

- 사업선정 시 위의 4개의 목표는 필수적으로 이행해야 하며, 사업 세부 목표안의 내용에는 위의 필수목표 + 추가 목표달성 가능한 내용을 기재

Ⅴ. 추진일정

수행내용	8월				9월				10월				11월				12월				산출물
	w1	w2	w3	w4	w1	w2	w3	w4	w1	w2	w3	w4	w1	w2	w3	w4	w1	w2	w3	w4
중간보고(필수)																					중간보고서
결과보고(필수)																					결과보고서
회계정산(필수)																					정산보고서

※ 중간산출물 중심으로 일정을 자세하게 표시(향후 수정 가능, 향후 점검 시 참고자료로 활용)

※ 표의 주간일정은(w1, w2, w3, w4) 신청기업이 자체적으로 수정가능

Ⅵ. 기대효과

1. 예상 결과물

ㅇ

-

ㅇ

-

2. 결과물을 통한 예상 발생성과

ㅇ

-

ㅇ

-

작성 요령	※ 작성 완료 후 요령은 삭제할 것
ㅇ 수익창출 및 마케팅 전략 - 결과물의 수익창출 시기, 소요기간 등을 구체적이고 현실적으로 제시하고 시장성 확보, 수익창출을 위한 마케팅(홍보, 투자, 전시회 등) 전략 기술

Ⅶ. 보유역량

1. 참여인력 보유역량

ㅇ 참여인력 현황 및 고용계획

현재 재직인원 (대표자 제외)	명	추가 고용계획 (사업기간 내)	명

ㅇ 참여인력 세부현황

구분	성명	직위	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용연월
1	○○○	대표	정부출연 개발과제 수행실적 기입	○○기업 경력 4년	‘12. 8
2	○○○	팀장
		…
5	○○○	신규		예정	‘22. 8

2. 수행기업 보유역량

구분	명칭	주요내용
주요제품 및 서비스
(‘19~’21) 보유기술/특허/출원/인증/MOU 실적/매출액 등

작성 요령	※ 작성 완료 후 요령은 삭제할 것
ㅇ 기타사항은 표 아래 자유양식으로 기재(‘19~’21 실적) - 증빙자료 별도 제출 가능한 사항만을 기재하여야 하며, 증빙이 없는 경우 점수부여 불가

Ⅷ. 사업비

1. 사업비 구성

(단위 : 원, %)

구 분		산출근거	합 계
목	세목		지원금	비율(%)
인건비	보수	- (직급) 성명
	상용임금	-
…	…	- …
	…	- …
운영비	일반수용비	- 위탁회계정산수수료 : 1,000,000원 × 1식 =	1,000,000
	일반용역비	- 기술 컨설팅 용역 : 20,000,000원 x 1식 =	20,000,000
	기타운영비	- 사무용품 : 00원 x 00회 = - 홍보물제작 : 00원 x 00회 =
	…	- …
여비	국내여비	- 국내여비 : 00원 x 00회 =
합 계				100%

작성 요령	※ 작성 완료 후 요령은 삭제할 것
ㅇ 인건비는 총 사업비의 50% 이내 계상 원칙 ㅇ 위탁회계정산수수료 1,000,000원 사업비 내 필수 산정 ㅇ 기술 컨설팅 용역 20,000,000원 사업비 내 필수 산정 ㅇ 위 내용 외 사업비 구성은 자유롭게 작성 (※ 단, 협약 시 조정될 수 있음) - 필요시 표는 수정 가능하며, 최대한 세부적으로 작성

<붙임 1>

법인등기부등본

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

<붙임 2>

국세 완납증명서

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

<붙임 3>

지방세 완납증명서

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

서식 제3호		개인(기업)정보 수집·이용 동의서

【 개인(기업)정보 수집·이용 동의서 】

당사는 (재)부산테크노파크가 지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 수록한 정기간행물(기업지원 연감) 제작·배포를 통한 지역기업 육성 정책 발굴·확대를 위해, 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

【개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 (재)부산테크노파크가 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.】

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 포함한 기업지원 연감 제작 및 홍보

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), (재)부산테크노파크 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (재)부산테크노파크가 위와 같이 정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 제3자에게 개인(기업)정보 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 기타 기업지원을 위하여 (재)부산테크노파크와 MOU를 체결한 기관, 기업연감 제작 관련 용역업체

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 지역산업 및 기업육성 성과분석·신규정책수립

- 기업 연감 제작

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), (재)부산테크노파크 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (재)부산테크노파크가 위와 같이 정보를 제3자에게 제공 하는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

기 업 명 :
사업자등록번호 :
대표자명 :	(서명 또는 인)

서식 제4호		신청기업 자체 점검표

【 신청기업 자체 점검표 】

신청기업 해당여부(제출일 기준) 자가 점검사항		해당여부 (O,X)
1. 신청자격(필수) : 블록체인 기술 및 서비스 개발 기업
2. 지원자격 제외 대상(필수)
	• 기업의 부도
	• 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업 중 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)
	• 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우 (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업 중 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)
	• 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외로 한다.)
	• 사업개시일로부터 3년이 경과하고 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 ‘BBB'이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 한다.) 이때, 접수마감일 기준으로 사업개시일로부터 3년이 경과하지 않은 기업의 경우는 적용제외.
	• 최근 결산 기준 자본전액잠식
	• 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”
	• 지원의 목표 및 내용이 기개발/기지원 과제와 중복된 경우
	• 국가연구개발사업 참여제한 중인 자 또는 기관(기업)이 참여하는 경우
	• 타 지역으로 이전 예정 기업(사업종료일 기준 타지역으로 이전 시 지원금 지급 불가)

2022.   .    .

업 체 명 :

대 표 자 :                (인)

(재)부산테크노파크원장 귀하

서식 제5호		중복지원방지 확약서

【 중복지원방지 확약서 】

(재)부산테크노파크에서 추진하는 「2022 지역 블록체인 기술혁신지원센터 구축 융합기술 개발지원」사업에 지원함으로써 당 사는 정부 및 타 유관기관에서 실시하고 있는 지원 사업에 중복지원하지 않겠으며, 만약 중복지원 및 제출서류의 기재내용이 허위로 밝혀질 경우 본 사업의 지원대상 선정취소, 협약 해약, 사업비 반납 등의 제재조치를 수용함은 물론 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확약하며, 본사업의 지원대상으로 선정되는 경우 관련 법령 및 운영요령 등 제반사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

[붙임1] 정부사업 중복지원 검토 확인서

2022.   .    .

업 체 명 :

대 표 자 :                (인)

(재)부산테크노파크원장 귀하

【붙임1】정부사업 중복지원 검토 확인서

No	사업명	지원받은 프로그램	지원기관	사업기간	지원금(원)	지원기관 담당자명
1	일자리창출 사업화 지원사업	컨설팅, 마케팅지원 등	(재)부산 테크노파크	20. 03. ~ 20. 11.	15,000,000	서현진
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※ 20년 1월 이후, 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 선정되어 유사한 내용으로 자금을 지원받은 기록 모두 기입(접수마감일 기준 현재 신청완료한 사업도 기재 요망)

※ 사업을 수행하였음에도 불구하고, 허위사항이 발견될 경우 선정취소 및 보조금 환수 조치

서식 제6호		기업부담금 출자 확약서

【 기업부담금 출자 확약서 】

‘2022년 지역 블록체인 기술혁신지원센터 구축 융합기술 개발지원’사업의 성공적 추진을 위해 아래와 같이 기업부담금으로 출자할 것을 확약합니다.

▢ 개    요

○ 과 제 명 :

○ 수행기업 :

○ 수행기간 : 2022. 8. ~ 2022. 12.

○ 총사업비 :                             (기업부담금 :             )

▢ 기업부담금내역

지원프로그램	기업부담금액(원)	비율(%)	출자내용

2022.   .    .

업 체 명 :

대 표 자 :                (인)

(재)부산테크노파크원장 귀하