[별지1] 신청서

블록체인, 핀테크 기업 기술특례상장 컨설팅 신청서

신청 유형	□ 블록체인	□ 핀테크

1. 기업개요

국문상호					대표자
영문상호					설립일자			0000.00.00
법인등록번호					사업자번호
대표 전화번호					Fax
본사주소
주사업장주소
홈페이지					대표 E-mail
주요사업
주요제품/서비스
상시종업원수	총 원		사무직	기술직					기능직		기 타
				연구소 연구원		일반 기술직
실무자연락처	성명/직위			/			E-mail
	전화번호						휴대폰번호			010-0000-0000

2. 주요사업 및 핵심기술

주요사업부분	핵심 기술명	주요제품 및 서비스	매출구성비(%)

3. 주요 경영진 및 기술책임자 인적사항

성 명				생년월일		0000.00.00
주 소				직 책
학 력	기 간	학 교 명		전 공		수학상태 (졸업,수료,중퇴)		비 고 (취득학위 등)
	0000.0~0000.0
	0000.0~0000.0
	0000.0~0000.0
주요경력	근 무 기 간	근 무 처
		근무처명		업종		담당업무		최종직위
	0000.0~0000.0
	0000.0~0000.0
	0000.0~0000.0
자격증/수상
연구개발 및 사업화 실적	개발과제명 및 내용		근무처		실시기간		사업규모 (소요자금)		비 고 (사업화 현황 등)
					0000.0~0000.0
					0000.0~0000.0
					0000.0~0000.0

4. 매출 현황                                          (단위 : 천원)

제품/상품명	분기별 매출현황(부가세 신고기준)
	직전년도(2020년)				당해연도(2021년)
	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4
합 계

주요 매출처(부가세 신고 상위 거래업체와 일치)
상호	사업자등록번호	거래금액 (2021년 기준)	거래기간 (년)	거래품목
동업종 주요업체/경쟁업체 상호(1∼2개 업체)

5. 기술개발조직 및 지식재산권, 인증현황

기술개발연구부서 현황
구분 (체크)	기업부설연구소 (산업기술진흥협회)	연구개발전담부서 (산업기술진흥협회)	기술개발부서	미보유
	( )	( )	( )	( )
설치일자	년 월 일	연구원수		명

특허,상표권 등	□ 해당없음	특허권 ( )건, 실용신안권( )건, 디자인권( )건 상표권( )건
기술개발실적 (상용화 포함)	□ 해당없음	실적내역 :
(기술)인증,수상	□ 해당없음	기술인증명 : 수상명 :
공인규격	□ 해당없음	공인규격명 :

상기 작성내용은 사실과 다름이 없으며,

블록체인, 핀테크 기업 기술특례상장 컨설팅 신청서를 제출합니다.

2022년    월    일

대표자 :            (인)

한국인터넷진흥원장 귀하

[별지2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 블록체인, 핀테크 기업 기술특례상장 컨설팅에 기재되는 전체 인력에 대해 작성 후 스캔하여 PDF 파일로 제출

(실무자연락처, 주요 경영진 및 기술책임자 등 신청서에 기재된 모든 인원 포함)

회 사 명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 한국인터넷진흥원의 ‘블록체인, 핀테크 기업 기술특례상장 컨설팅’에 대한 신청 및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 블록체인, 핀테크 기업 기술특례상장 컨설팅 지원사업의 선정평가 및 운영, 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 상에 기재하는 개인정보 - (실무자연락처) 성명/직위, E-mail, 전화번호, 휴대폰번호 등 - (주요 경영진 및 기술책임자 인적사항) 성명, 생년월일, 주소, 직책, 학력(기간, 학교명, 전공, 수학상태, 비고 등), 주요경력(근무기간, 근무처명, 업종, 담당업무, 최종직위 등), 자격증/수상, 연구개발 및 사업화 실적(개발과제명 및 내용, 근무처, 실시기간, 사업규모, 비고 등) 등 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ㅇ (제3자 제공목적) 블록체인, 핀테크 기업 기술특례상장 컨설팅 운영 및 정부·국회 등의 자료제출 요구 ㅇ (제공받는자) 정부(과학기술정보통신부 등), 국회, 수행기관(이언컨설팅그룹) ㅇ (제공하는 개인정보 항목) 블록체인, 핀테크 기업 기술특례상장 컨설팅 신청서 마. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음 ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있음 2022년 월 일 한국인터넷진흥원장 귀하

[별지3] 기술사업화 계획서

		기 술 사 업 계 획 서

◈ 기술평가 신청기술
	기술․사업명칭
	주요제품
	표준산업분류 (10차)

기 업 체 명 :                    (인)

기술 보유자 :                    (인)

주식회사 OOOOOO

※ 앙식·표는 변경·삭제 불가(표 행 추가 가능, 해당 없을 시 공란 유지), 사진(이미지)·표 추가 가능

※ 본문 작성 시, ‘파란색 안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 내용을 작성하여 제출

Ⅰ. 기  업  현  황

1. 대표자 (CEO)

성 명				생년월일			입사년월		H․P
주 소									T E L
학력및 주요경력	부 터		까 지		학교명 / 근무처			전공분야 / 최종직책
보유 자격증 및 수상경력 등

2. 최고기술경영자 (CTO)

(대표자가 2. 최고기술경영자(CTO)인 경우 아래 양식에 해당인의 성명만 기재)

성 명				생년월일			입사년월		H․P
주 소									T E L
학력및 주요경력	부 터		까 지		학교명 / 근무처			전공분야 / 최종직책
보유 자격증 및 수상경력 등

3. 연혁

연	월	연 혁 (설립,증자,대표자․상호․업종 변경, 공장신축, 이전 등)

4. 기술개발 전담조직 및 인력현황

(참여연구원의 연구개발 내용 중심으로 작성, 예: 연구책임, 연구설계, 연구가공, 연구지원 등)

전담조직	□기업부설연구소 (산업기술진흥협회등록)				□기술개발전담부서 (산업기술진흥협회등록)		□기술개발연구실 (기업자체운용)
담당분야		직 위	성 명	연령	최종학교 및 전공	입사년월	보유자격증	해당 기술분야 근무년수

5. 기술개발 실적(최근 3년 이내)                                            (단위:건)

기술상용화실적		수상실적
기술개발실적		인증실적
기술개량실적

구분	기술/제품 명	기간	관련 매출(백만원)	비고

수상명	수상일	수상기관	비고

인증명	인증일	인증기관	비고

6. 지식재산권 보유현황                                                    (단위:건)

특허	등록		실용신안	등록
	출원			출원
디자인 등록			프로그램 등록
상표권 등록			품종보호권 등록
기타

구분	출원/등록번호	출원/등록일자	기술명	비고

7. 기술개발용 연구기자재 및 생산시설 보유현황                          (단위:백만원)

(최근월말 현재(부득이한 경우 당기말 현재) 보유중인 주요 기계장치(서버 등의 H/W), 구축물(연구시설 등), 공기구(H/W의 수리장비 및 측정장비 등)을 관련 장부(표준재무체표 등)와 일치하도록 금액∙규모 등을 기준으로 주요 순으로 기재)

용도 (개발/운영)	시 설 및 연구기자재 명	수 량	장부가액	비고
				(최근도입시설 및 리스시설 등 기재)
합 계

8. 주요거래처                                                                   (단위:백만원)

구분	상 호 (사업자등록번호)	연간거래액	전화번호	거래기간	구분	상 호 (사업자등록번호)	연간거래액	전화번호	거래 기간
매					매
	( - - )					( - - )
					입
출	( - - )					( - - )
					처
	( - - )					( - - )
처						계		약 개업체
	( - - )
					외
	( - - )				주
					가	( - - )
	( - - )				공
	계		약 개업체			( - - )
						계		약 개업체

Ⅱ. 기 술 사 업 계 획

(기술평가 신청관련 생산 또는 개발 중인 기술)

1.기술사업 개요

(계획 기술(사업)이 2가지 이상인 경우 항목별 작성하고, 개발소요자금은 개발기간중 기투입된 자금과 향후 투입될 자금을 포함한 총 개발자금을 기재)

기술(사업)명										개발 방법			□단독 □공동
개발(예정)기간				개발소요자금				제품화여부				□여 □부
권 리 구 분	□특허권 □실용신안권 □의장등록 □프로그램저작권 □기타 ( )				제품화단계		□제품화 완료단계 □양산 준비단계 □판매 단계
권리상태	□출원 □등록
등록(출원)번호
최종 권리권자	성명		주민(법인)등록번호						관계

2. 기술(제품)의 내용(작성할 내용이 많을 경우 별지로 추가 작성 가능)

(주요기술내용은 제품특성․핵심기술내용, 기술개발과정 및 대체․경쟁제품(상품 및 서비스)과의 차별성 기재하여야 하고, 도입 또는 개발희망기술은 향후 품질향상, 제품개발 등의 필요에 따라 개발이 필요한 기술에 대한 내용 기재)

주요기술내용
(제품의 특성 및 핵심기술, 기술개발내용 및 과정 등에 대한 내용 기재)
도입 또는 개발희망기술명		(제품명이 아닌 구체적 기술명 기재)
	기술개요요약(5줄 내외)			개발목적	개 발 방 법	수요예정시기
				□원가절감 □품질향상 □신제품개발	□자체개발 □공동개발(타기업 □, 대학 □, 연구소 □) □기술이전(매수) □기업인수합병	□즉시 □6개월이내 □1년 이내 □1년 이후

시장상황
연도별		전전년도				전년도	신청년도(예상)	유사한 사업을 영위하는 상장기업명
시장	국내	백만원				백만원	백만원
규모	해외	백만원				백만원	백만원
(경쟁심화, 시장안정성, 주요수요처, 유사 제품 및 경쟁업체 현황 등에 대한 정보를 관련근거 및 출처를 표기하여 작성)
기술(품질) 및 기술경쟁력
(국내 경쟁사 제품 및 국외 경쟁사 제품과의 품질, 기술, 가격 비교, 주력 기술과의 차별성 등)
생산추진계획
(개발완료 및 제품화시기, 설비도입, 양산착수, 판매 등의 계획)

3. 인력확보계획                                                         (단위:명)

(당해기업에 계속하여 고용되어 있는 근로자로 대표자․이사, 감사 및 3개월이내 기간을 정하여 고용되어 있는 근로자, 일용근로자 제외)

구 분	현재인원 (신청일현재)	추가 소요인원		확보방안
		2022년도	2023년도
연구개발직
사무․영업직
생산․일용직
계

4. 판매계획 및 전략                                                    (단위:백만원)

(향후 3개년간의 당해 기술사업 관련 매출과 그 외 기타 매출을 상품(제품)별로 나누어 기재 및 판매년도별로 내수 및 수출로 구분하여 표시)

판매계획	제 품 명 (상 품 명)			전 년 도 실 적		2022 년도			2023 년도			2024 년도
						내 수		수 출	내 수		수 출	내 수		수 출
	당해기술 사업관련
	기 타
	계
판매전략	(판매계획달성을 위한 판매처 확보방법, 제품명, 수량, 가격 등을 기재하여 판매계획과 일치하도록 전략을 기재하고, 구첵적인 수주계약이 있는 경우에는 계약서 내용을 기초로 작성)
마케팅	전담팀(조직)보유여부				전담팀(조직)명					전담인력수