■ 국가인재데이터베이스 지침 [별지 제1호 서식]

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국가인재데이터베이스 인물정보 등록 신청서

1.기본정보    * ①,④,⑤,⑥,⑦는 필수 기재 항목

<사진> 가급적 사진을 첨부해 주시기 바랍니다. (크기는 제한 없음)	① 한글 성명*		② 한자 성명	③ 영문 성명	④ 성별*	⑤ 주민등록번호* (외국인등록번호)
					남 [ ] 여 [ ]
	⑥ 휴대전화*			⑦ 전자우편*
	직장	⑧ 국내외	⑨ 현 직장명	⑩ 부서/직위	⑪ 직장 주소
		국내 [ ] 국외 [ ]
		⑫ 전화번호	⑬ FAX	⑭ 전자우편
	자택	⑮ 국내외	⑯ 전화번호	⑰ 자택 주소
		국내 [ ] 국외 [ ]
⑱ 국적	⑲ 출신지(또는 출생지)
대한민국 [ ] 외국 [ ]	서울[ ] 부산[ ] 대구[ ] 인천[ ] 광주[ ] 대전[ ] 울산[ ] 세종[ ] 경기[ ] 강원[ ] 충북[ ] 충남[ ] 전북[ ] 전남[ ] 경북[ ] 경남[ ] 제주[ ] 북한[ ] 외국[ ]
보훈 대상 및 장애인 여부 ※ 정부 균형인사 목적으로 기재에 따른 불이익은 없음
보훈 대상 예[ ] 아니오[ ] 장애인 예[ ( 급)] 아니오[ ]

2. 직종과 전문분야 (전⋅현직) * ①,②는 필수 기재 항목

① 직종*  ※ 최대 3개까지 선택 가능, 괄호 안에 우선순위 기재

경제/기업인(  )  공공기관 임직원(  )  공무원(  )  교육인(  )  군인/군무원(  )  금융인(  )   문화예술/체육인(  )
법조인(  )      시민단체/노조/사회복지기관(  )  언론인(  )  연구/학술인(  )  의료인(  )  전문직업인(  )
정치인(  )      종교인(  )

② 전문분야* ※ 최대 3개까지 선택 가능, 괄호 안에 우선순위 기재

감사/회계/통계(  )  건설(  )  경영/공정거래(  )  경제/금융(  )  경찰/치안(  )  과학기술(  )  국방/안보(  )
교육(  )  교통(  )  외교/통일/보훈(  )  노동(  )  농림/축산(  )   문화예술/체육/관광(  )  법무/사법/인권(  )
복지/여성/청소년/가족(  )    산업/자원/특허(  )  소방/방재/기상(  )  식품(  )  역사/인문학(  )  외국어(  )
의학/약학/보건(  )  인사/정부관리(  )  재정/예산/세제(  )  정보통신(  )  정치/선거/입법(  )  지방자치/지역개발(  )  통상/관세/조달(  )  해양/수산(  )  홍보/언론/방송(  )  환경(  )

③ 상세․전공 분야  ※ 예: 산업심리, 조직진단, 데이터베이스 분석 등

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3. 학력/자격․면허

① 학력 ※고등학교 이상의 학력 기재
번호	학력 구분	기간		학교명	학과명	졸업구분	국내외 구분	소재지
		입학 연월	졸업 연월
1
2
3
4
5
② 자격 ․ 면허
번호	취득년월일		자격 ․ 면허 명칭			시행기관
1
2
3

4. 경력

※ 현직을 포함하여 최근 활동 경력부터 기재(공직 근무경력 및 행정기관 위원 경력은 가급적 기재)
번호	경력	기 간		직장/기관명 *사회활동 선택시:활동기관	부서명 *사회활동 선택시:활동명	직위/직급	경력 상세
		근무시작일	근무종료일
1	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
2	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
3	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
4	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
5	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
6	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
7	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
8	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
9	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
10	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
11	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
12	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]
13	대표경력[ ] 위원경력[ ] 사회활동[ ] 비 공 개[ ]

* 사회활동 : 각종 봉사활동, 동호회 활동 등

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5.저술/업적

① 논문 ※ 전공 또는 전문분야를 대표할 수 있는 논문(필요시 추가 기재)
번호	발표 ․ 게재일		제목		발표 ․ 게재지	발간기관
1
2
3
4
5
② 저서 ․ 역서 ※ 전공 또는 전문분야를 대표할 수 있는 저서 ․ 역서(필요시 추가 기재)
번호	출판일		저서 ․ 역서명		출판사
1
2
3
③ 기타 연구업적 ※ 학술대회 발표, 학술지 기재, 특허, 연구용역 등 대표적인 연구 업적(필요시 추가 기재)
번호	업적종류	시기(년.월)		제목	발표․게재지	주관기관
1
2
3

6.외국관련

① 외국 거주 경험(6개월 이상 거주 경험만 기재)
번호	거주		국가		지역			체류목적
	시작일	종료일
1
2
3
4
5
② 외국어 능력 ※ 외국어명을 기재하고 해당 수준에 ✔ 표시
번호	외국어명			수준*
				최상		상	중상		중	하
1
2
3

* 최상: 원어민에 버금가는 정도로 의사소통이 가능한 수준

상:   국제회의에 참석, 적극적인 연설과 토론이 가능한 수준

중상: 국제회의에 참석, 제한된 범위의 이해와 표현이 가능한 수준

중:   국제회의에 참석은 어려우나, 일상생활은 어느 정도 가능한 수준

하:   초보적인 대화와 문장들을 부분적으로 이해할 수 있는 수준

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7.수상경력  ※ 주요 수상경력 기재(필요시 추가 기재)

번호	일자	내용	시행 기관
1
2
3

8.병역

구분	역종	군별	계급	복무 시작일	복무 종료일
미필[ ] 군필[ ] 면제[ ] 복무중[ ]	현 역[ ] 보충역[ ] 예비역[ ] 기 타[ ]( )	육 군[ ] 해 군[ ] 공 군[ ] 해병대[ ] 전투경찰[ ] 의무경찰[ ] 방위병[ ] 사회복무(공익근무)요원[ ] 기 타[ ]( )
- 면제 또는 조기전역 시 사유 :

9.자기소개

※ 귀하의 주요 경력과 업적, 정부에서 능력을 발휘할 수 있는 분야와 직위가 무엇인지 구체적으로  서술하여 주시기 바랍니다(1,200자이내). 작성공간이 부족한 경우 별지에 내용을 기재한 후 첨부할 수 있습니다.

본인이 직접 위 기재한 내용을 확인하였으며, 만약 사실이 아닐 경우 이에 대한 책임이 있음을 서약합니다.

년      월      일

	성명		(서명 또는 인)

첨부서류	개인정보 수집·이용·제공 동의서

유의사항

귀하의 정보는 「국가공무원법」제19조의3에 따라 인사상 목적 또는 공직에서의 직무수행과 관련된 전문분야의 지식ㆍ기술ㆍ경험 등의 활용 목적으로만 활용되며 그 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다. 또한, 귀하께서 제공해 주신 개인정보는 「개인정보보호법」, 「공직후보자 등의 정보의 수집 및 관리에 관한 규정」 등 관계 법규에 따라 보호되며 원하시는 경우 언제든지 폐기를 요구하실 수 있습니다.

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국가인재데이터베이스 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

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수집 및 이용하는 개인정보 항목	수집 및 이용 목적	보유 및 이용기간
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수집 및 이용하는 개인정보 항목	수집 및 이용 목적	보유 및 이용기간
한자 성명, 영문 성명, 직장(국내외, 현 직장명, 부서/직위, 주소, 전화번호, FAX, 전자우편), 자택(국내외, 전화번호, 주소), 국적, 출신지(출생지), 보훈 대상 및 장애인 여부, 상세․전공 분야, 학력(구분, 입학․졸업년월, 학교명, 학과명, 졸업구분, 국내외구분, 소재지), 자격․면허(취득년월일, 자격/면허명칭, 시행기관), 경력(경력구분, 신분구분, 임용기관명, 근무시작․종료일, 직장/기관명, 부서명, 직위/직급, 경력상세, 활동명, 활동기관), 논문/저서․역서/기타 연구업적(발표․게재일, 제목, 발표․게재지, 발간기관, 출판일, 저서․역서명, 발표․게재일, 출판사, 업적종류, 시기(년․월), 제목, 발표․게재지, 주관기관), 외국관련(외국거주경험(거주시작․종료일, 국가, 지역, 체류목적), 외국어능력(외국어명, 수준), 수상경력(일자, 내용, 시행기관), 병역, 자기소개	국가인재DB 인재등록	준영구(삭제 요청 시까지)

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

☞ 위의 개인정보의 수집· 이용에 동의하십니까? ( 동의함 [  ] 동의하지 않음 [  ] )

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3. 민감정보 수집 및 이용 내역(선택)

수집 및 이용하는 민감정보 항목	수집 및 이용 목적	보유 및 이용기간
보훈 대상 및 장애인 여부	국가인재DB 인재등록	준영구(삭제 요청 시까지)

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

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제공받는 자	제공 목적	제공하는 항목	제공 받는 자의 보유기간
국가기관, 지방자치단체, 공공기관	국가공무원법 제19조의3제4항에 따라 인사상 목적 또는 공직에서의 직무수행에 필요한 전문분야의 지식ㆍ기술ㆍ경험 등의 활용	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 전자우편, 전문 분야, 상세 분야, 학력, 경력, 자격/면허, 논문/저서	정보활용목적 완료시까지

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열람할 수 있는 자	공개 목적 및 방법	공개 항목
국가기관 지방자치단체	국가공무원법 제19조의3제4항 및 제7항에 따라 인사상 목적 또는 공직에서의 직무수행에 필요한 전문분야의 지식ㆍ기술ㆍ경험 등의 활용을 위해 필요한 경우 전자정부법 제52조에 따른 정보통신망을 통해 공개 항목 열람	성명, 성별, 나이, 전자우편, 전문분야, 주요 경력

※ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

☞ 위의 개인정보 열람에 동의하십니까? ( 동의함 [  ]  동의하지 않음 [  ] )

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개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집･이용 합니다.

개인정보 항목	개인정보 처리사유	수집근거
주민등록번호, 외국인등록번호	국가인재DB 등록	공직후보자 등에 관한 정보의 수집 및 관리에 관한 규정 제10조의3(고유식별정보의 처리)

년      월      일

	성명		(서명 또는 인)

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